Подати заявку

Подати заявку*

Отримайте доступ до лікування в іноземних клініках за програмою Medevac. Ваше здоров'я — наша спільна мета!

*Надсилаючи заявку у Medevac Ukraine ви даєте згоду на обробку персональних даних

Область Вашого проживання

Населений пункт

Де ви зараз знаходитесь?

ВдомаВ закладі охорони здоровʼя

Отримайте доступ до лікування в іноземних клініках за програмою Medevac. Ваше здоров’я — наша спільна мета!

*Надсилаючи заявку у Medevac Ukraine ви даєте згоду на обробку персональних даних

Вкажіть ваше ПІБ повністю, без скорочень

Вкажіть вашу дату народження

Клінічний діагноз

Завантажте фото чи скан виписки з медичної карти

Вкажіть назву закладу охорони здоров’я

Вкажіть ваше ПІБ повністю, без скорочень

Вкажіть вашу дату народження

Клінічний діагноз

Завантажте фото чи скан виписки з медичної карти

Отримайте доступ до лікування в іноземних клініках за програмою Medevac. Ваше здоров’я — наша спільна мета!

*Надсилаючи заявку у Medevac Ukraine ви даєте згоду на обробку персональних даних

Ваші контакти:

Контакти вашого лікуючого лікаря**

** Залиште поля не заповненими, якщо не маєте цих даних

Дякуємо за вашу заявку

Ми розуміємо, наскільки це важливо для вас та вашої родини. Наша команда розгляне вашу заявку та зв'яжеться з вами найближчим часом.

Ой! Сталася помилка. Спробуйте, будь ласка, ще раз.